黄精赞育胶囊从医保支付的角度 谈谈医保经办体系改革

近几年，随着改革的渐渐深入，我国医疗保障管理体系体例渐渐完美起来，医保经办管理作为医疗保障管理体系体例的紧张一环，在新的形势下也面临新的机遇和挑衅。尤其在当前“十三五”即将收官、“十四五”即未来临的紧张节点，如何在深刻理解医保由“医疗保险”到“医疗保障”的职能变化的基础上，同步推动医保经办体系改革，重塑医保经办管理队伍，创新医保经办管理体系，完美医保经办激励约机制等，进而充分发挥医疗保障对医药卫生体系体例改革的外部指导作用和“第三方”束缚作用，是值得我们在新形势下深入思考的题目。

其中，完美经办环节的医保支付体例作为改革的一个方面，不仅是进步医保经办管理邃密化水平的必经之路，同时也是周全推进医保支付体例改革的紧张一环。并且，在新时期医保制度改革下，经办环节的医保支付工作已经不仅仅限于总额预算管理、支付和结算等基础性工作，还将扩展到一些与邃密化管理、战略性购买相关的工作。

那么，将来几年医保经办在支付体例改革方面的重点工作包括哪些？可以从以下几个方面予以考量：

第一，科学确定医保基金总额预算额度。总额预算管理是医保合理控制医疗费用的紧张手段，已经实施多年，在全国绝大多数地区已经落实到位。不过，在发挥控费作用的同时，受限于总额预算管理的邃密化程度不足，各地医保部门在实行政策过程中或多或少出现了一些题目，比如预算分配办法不尽合理，预算控制指标与现实情况存在差距，管理监督不够邃密带来医院推脱病人、转嫁费用、降低服务质量等题目。这些题目必要通过医保经办机构赓续进步医保总额预算制订的科学性来解决。不仅如此，在国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的关照》，提出“渐渐使用区域医保基金总额控制代替详细医疗机构总额控制”的新思路后，各地方尤其是71个试点地区的医保经办机构也要与时俱进，在做好原来总额预算管理的基础上，开始探索执行区域总额预算管理。

第二，积极推进医保支付体例改革的落地实施。国家医保局自成立以来，一向高度正视医保支付体例改革。目前，全国各地普遍出台了与不同医疗服务情势相适应的医保支付体例改革政策，基本建立了总额预算管理下，住院以按病种分组付费（DRG）、按病种分值付费（DIP）为主，门诊按人头付费、按服务单元付费为主的复合型支付体例。在这个过程中，医保经办机构不仅是政策制订的参与者，更是政策的实行者，将能直接影响政策落地实施的进度和结果，在赓续推进各项政策的落地实行同时，要及时将实施结果和碰到的题目及时反馈医保政策制订部门，用实践来引导政策的调整，同时更好的推进医保经办管理工作的开展。

第三，创新定点医药机构综合绩效考评机制。绩效考评是经办机构增强医保基金监管，规范定点医药机构服务举动的紧张手段，这既是经办机构的权利，也是进步邃密化管理水平的必须要求。按照两定机构管理办法征求意见稿中的规定，经办机构或其委托的第三方机构均可对定点医疗机构开展绩效考核北京人事考试网站，依据完美的考核指标体系，从定点医疗机构获得费用审核、稽核、绩效考核和财务记账等所必要的信息和数据。同时，建立激励束缚机制和末位镌汰机制，将考核效果与年底清算、次年总额指标、协议续签、抽查频次、保证金额度等挂钩，激发医保经办机构和定点医药机构提拔医保基金使用服从的积极性，实现医保管理效益的最大化。同时，随着医保名誉评价体系建立工作的渐渐推进，将来也可以将两定机构的绩效考核与名誉评价等级制度结合起来，加大违规处罚力度，严峻查处违规违纪举动。

第四，积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作。新冠肺炎疫情推动我国“互联网+”医疗服务进入了新的发展时代武汉网络公司，与此同时，也催促相关制度建设工作加快脚步，在这个过程中，不仅卫生部门必要及时出台相关管理办法和监管行动，医保经办机构也必要配合开展线上支付的相关改革工作。在今年11月国家医保局发布的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的引导意见》中，已经对经办机构的工作作出了明确规定，包括：1.完美经办流程和协议范本，按规定做好定点评估、签约工作，明确推出机制；2.做好与实体定点医疗机构和定点药店的结算工作；3.对提供“互联网+”医疗服务的医疗机构及其依托的实体医疗机构开展绩效考核；4.运用医保智能审核监控系统对“互联网+”医疗服务相关信息、费用进行审核。

第五，建立健全与定点医药机构年度清算确认结算完结制度。经办机构根据医保总额预算实行情况、绩效考核效果等，对定点医疗机构医保费用、医疗救助费用进行年底清算，应当支付的及时支付，拒付的经核实后也应及时明确，并要最终通过签订协议的体例敲定。

结语

要想周全深化医保制度改革，提拔医保治理水平，就必须抓好经办管理服务工作。因此同医保行政部门一样，新时期的医保经办机构也面临着新的考验。这些考验来源于“全民参保”下超过13.5亿参保人，来源于每年两万多亿元的医保基金，来源于数十万家医保定点机构的协议管理。将来的医保经办工作，要紧跟医保制度改革的步伐西安人事考试，及时落实各项医保新政，持续优化经办服务，朝着更高效、更优质、更邃密的方向前进，助推新时代医保高质量发展。